Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Apoteker;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Apoteker;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi SBR-TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi sertifikat keahlian frofesi pengobatan sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja, sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi SBR-TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi sertifikat keahlian frofesi pengobatan sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja, sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Rp 0,00
3 Hari
IZIN KERJA TENAGA PENGOBATAN KOMPLEMENTER - ALTERNATIF
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Tenaga Pengobatan Komplementer – Alternatif (SIK – TPKA)
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi SBR-TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi sertifikat keahlian frofesi pengobatan sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja, sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjangan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Tenaga Pengobatan Komplementer – Alternatif (SIK – TPKA);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi SBR-TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi sertifikat keahlian frofesi pengobatan sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja, sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah
Rp 0,00
3 Hari
IZIN SURAT TUGAS TENAGA PENGOBATAN KOMPLEMENTER - ALTERNATIF
Mengisi Formulir Permohonan Izin Surat Tugas Tenaga Pengobatan Komplementer – Alternatif (ST – TPKA);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah pendidikan TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi SBR-TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi sertifikat keahlian frofesi pengobatan sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Keterangan dari sarana Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 6 (Enam) lembar berlatar belakang hijau;
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (berkas asli);
Surat izin dari pimpinan tempat bekerja bagi PNS/TNI/POLRI;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; dan
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
Perpanjangan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Surat Tugas Tenaga Pengobatan Komplementer – Alternatif (ST – TPKA);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi SBR-TPKA sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi sertifikat keahlian frofesi pengobatan sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Surat Izin Praktik/Surat Izin Kerja, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (berkas ASLI);
Surat Keterangan melaksanakan tugas dari pimpinan fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk yang bekerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan (bukan praktik perorangan);
Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 6 (Enam) lembar berlatar belakang hijau;
Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (berkas asli);
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap; dan
Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Optometris (SIP – O) ;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Optometris (SIP – O) ;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Bidan (SIPB) ;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Bidan (SIPB);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Perawat (SIPP) ;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah
Perpanjang
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Dokter (Umum, Gigi dan Spesialis);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Dokter (Umum, Gigi dan Spesialis);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua/ ketiga; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTGz);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Ahli Tekhnologi Laboratorium Medik (SIP – ATLM);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Ahli Tekhnologi Laboratorium Medik (SIP – ATLM);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Fisioterapis (SIPF);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Fisioterapis (SIPF);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Fisioterapis (SIKF);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Fisioterapis (SIKF);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Radiografer (SIKR);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Radiografer (SIKR);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Elektromedis (SIP - E);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Elektromedis (SIP - E);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT) ;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Terapis Wicara (SIPTW);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjangan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Terapis Wicara (SIKTW);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Teknisi Gigi (SIKTG);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Ortotis Prostetis (SIPOP);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Praktik Ortotis Prostetis (SIPOP);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Perekam Medis (SIK – Perekam Medis);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon yang masih berlaku dan jelas, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Ijazah yang dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi STR yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang warna hijau;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli surat persetujuan dari atasan langsung bagi tenaga kesehatan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Fotokopi SPPL / Izin Lingkungan atau Fotokopi Izin Sarana Pelayanan Kesehatan bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Kerja Perekam Medis (SIK – Perekam Medis);
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi STR sebanyak 1 (satu) lembar;
Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
Asli Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan atau pejabat yang ditunjuk;
Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm, sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang hijau;
Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Asli Surat keterangan dari Puskesmas setempat bagi praktik diluar Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Foto copy surat izin praktik (SIP) yang telah ada bagi permohonan SIP yang kedua; dan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Mendirikan Rumah Sakit;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Nomor Induk Berusaha (NIB) Koperasi sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar;
Dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri atas Feasibility Study (FS), Detail Engineering Design, danmaster plan; dan
Pemenuhan pelayanan alat kesehatan.
Fotocopi Akta Pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan Perundangan-undangan, Kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah;
Dokumen pengelola dan pemantauan lingkungan;
Fotocopi sertifikat Tanah/Bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik Rumah sakit;
Fotokopi Izin mendirikan Bangunan ( IMB )
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Daerah bagi Rumah Sakit selain Rumah Sakit pemerintah;
Rekomendasi dari Dinas Kesehatan; dan
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengisi Formulir Permohonan Izin Operasional Rumah Sakit;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan;
Fotokopi Izin Mendirikan Rumah sakit;
Nomor Induk Berusaha (NIB) sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap (Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) valid.)
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya (bagi yang berbadan hukum) sebanyak 1 (satu) Rangkap;
Profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, danstruktur organisasi;
Self assessment meliputi jenis pelayanan, sumberdaya manusia, peralatan, dan bangunan dan prasarana Rumah Sakit;
surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan;
Sertifikat akreditas;
Surat pernyataan yang mencantumkan komitmenjumlah tempat tidur untuk Rumah Sakit penanaman modal asing berdasarkan kesepakatan/kerja samainternasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Daerah bagi Rumah Sakit selain Rumah Sakit pemerintah; dan
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Operasional Rumah Sakit;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan;
Fotokopi Izin Mendirikan Rumah sakit;
Nomor Induk Berusaha (NIB) sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap (Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) valid.)
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya (bagi yang berbadan hukum) sebanyak 1 (satu) Rangkap;
Profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, danstruktur organisasi;
Self assessment meliputi jenis pelayanan, sumberdaya manusia, peralatan, dan bangunan dan prasarana Rumah Sakit;
surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan;
Sertifikat akreditas;
Surat pernyataan yang mencantumkan komitmen jumlah tempat tidur untuk Rumah Sakit penanaman modal asing berdasarkan kesepakatan/kerja samainternasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) daerah bagi Rumah Sakit selain Rumah Sakit pemerintah; dan
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
Kajian kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan, direlokasi, atau akan dikembangkan;
Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
Persyaratan lain sesuai dengan peraturan daerah setempat.
Perpanjangan
Mengisi Formulir Permohonan Izin Operasional Puskesmas;
Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;
Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
Fotokopi surat keputusan dari bupati/wali kota terkait kategori Puskesmas untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin operasional;
Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan,prasarana, peralatan, ketenagaan, kefarmasian, laboratorium klinik, pengorganisasian, dan penyelenggaraan pelayanan untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin Operasional;
Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
Persyaratan lain sesuai dengan peraturan daerah setempat.
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya sebanyak (bagi yang berbadan hukum)1 (satu) Rangkap;
Fotokopi SPPL atau Izin Lingkungan sebanyak 1 (satu) rangkap;
Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan;
Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris;
Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalamproses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP;
Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium;
Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat;
Proposal/ Profil teknis dilengkapi dengan, daftar sarana dan peralatan optikal, denah lokasi dan ruangan optik
Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat atau pejabat yang ditunjuk;
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Daerah;
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dan
Persyaratan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Optikal
Fotocopi KTP pemohon yang masih berlaku;
Surat Izin yang lama
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap;
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya sebanyak (bagi yang berbadan hukum)1 (satu) Rangkap;
Fotokopi SPPL atau Izin Lingkungan sebanyak 1 (satu) rangkap;
Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan;
Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris;
Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalamproses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP;
Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium;
Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat;
Proposal/ Profil teknis dilengkapi dengan, daftar sarana dan peralatan optikal, denah lokasi dan ruangan optik
Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat atau pejabat yang ditunjuk;
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Daerah;
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dan Persyaratan lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Mengisi Formulir Permohonan Izin Mendirikan Klinik;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Nomor Induk Berusaha (NIB) sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap (Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) valid.);
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya (bagi yang berbadan hukum) sebanyak 1 (satu) Rangkap;
Salinan/Fotokopi yang sah sertifikat tanah,bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris,atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu (Lima) Tahun;
Fotokopi Izin Praktik Penanggung Jawab Klinik;
Fotokopi STR penanggung Jawab Klinik;
Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
Daftar dan Foto prasarana;
Daftar peralatan medis dan non medis;
Dokumen SPPL Untuk Klinik Rawat Jalan, Atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perudangan-undangan;
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;
Mengisi Formulir Permohonan Izin Operasional Klinik;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Nomor Induk Berusaha (NIB) sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap (Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) valid.);
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya (bagi yang berbadan hukum) sebanyak 1 (satu) Rangkap;
Salinan/Fotokopi yang sah sertifikat tanah,bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris,atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu (Lima) Tahun;
Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
Daftar dan fotokopi Surat Izin Praktik Sumber daya manusia;
Daftar dan Foto prasarana;
Daftar peralatan medis dan non medis;
Dokumen SPPL Untuk Klinik Rawat Jalan, Atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perudangan-undangan;
Pernyataan memenuhi standar mutu playanan klinik, dengan melakukan akreditasi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan;
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Daerah; dan
Fotokopi Izin Mendirikan Klinik (bagi pengurusan yg baru).
Perpanjang
Mengisi Formulir Permohonan Izin Operasional Klinik;
Surat Izin yang lama;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Nomor Induk Berusaha (NIB) sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap (Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) valid.);
Profil klinik yang akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan;
Daftar dan fotokopi Surat Izin Praktik Sumber daya manusia;
Daftar dan foto sarana antara lain:
Foto ruang pendaftaran;
Foto ruang konsultasi/periksa;
Foto ruang administrasi;
Foto ruang obat dan barang abis pakai untuk klinik melaksanakan layanan kefarmasian;
Foto ruang tindakan;
Foto ruang/pojok ASI;
Foto kamar mandi/WC;
Foto lainya sesuai kebutuhan pelayanan
Daftar dan Foto prasarana;
Daftar peralatan medis dan non medis;
Pernyataan memenuhi standar mutu playanan klinik, dengan melakukan akreditasi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) Daerah.
Perubahan Dokter Penanggung Jawab Klinik
Mengisi Formulir Permohonan Izin Perubahan Operasional Klinik;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, sebanyak 1 (satu) lembar;
Nomor Induk Berusaha (NIB) sebanyak 1 (satu) lembar;
Izin yang dikeluarkan Online Singel Submision (OSS) sebanyak 1 (satu) lembar;
Fotokopi NPWP sebanyak 1 (satu) rangkap (Konfirmasi Status Wajib Pajak (KSWP) valid.);
Fotokopi Akte Notaris dan Pengesahanya (bagi yang berbadan hukum) sebanyak 1 (satu) Rangkap;
Fotokopi STR Penanggung Jawab Klinik;
Fotokopi Surat Izin Praktik Penanggung Jawab Klinik;
Fotokopi Surat Keterangan atau penunjukan dari sarana Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya;
Struktur Organisasi Klinik;
Pernyataan memenuhi standar mutu playanan klinik, dengan melakukan akreditasi sesuai dengan peraturan yang berlaku;
Pernyataan pemohon izin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
Pemerintahan Kabupaten Bulungan